Formulier AVG-verzoek

Met dit formulier maakt u gebruik van uw privacyrechten volgens de AVG. Boudesteyn Voetzorg behandelt ieder verzoek zorgvuldig en vertrouwelijk. Het gebruik van dit formulier is niet verplicht: u kunt uw verzoek ook op een andere duidelijke manier bij ons indienen.

U kunt hierboven het officiële, digitaal invulbare PDF-formulier downloaden.

1. Soort verzoek

• ☐ Inzage in mijn persoonsgegevens
• ☐ Correctie of actualisering van mijn persoonsgegevens
• ☐ Verwijdering van mijn persoonsgegevens (voor zover wettelijk toegestaan)
• ☐ Beperking van de verwerking
• ☐ Overdracht van mijn persoonsgegevens (dataportabiliteit)
• ☐ Bezwaar tegen de verwerking
• ☐ Intrekken van eerder gegeven toestemming
• ☐ Andere privacyvraag

2. Uw gegevens

Gegeven	Uw antwoord
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Cliëntnummer (indien bekend)

3. Toelichting (niet verplicht)

Het geven van een reden voor uw verzoek is niet verplicht. U mag uw verzoek wel toelichten, zodat wij het sneller kunnen behandelen.

4. Voorkeurswijze van beantwoording

• ☐ Per e-mail
• ☐ Per post
• ☐ Telefonisch
• ☐ Persoonlijk in de praktijk

5. Ondertekening

Datum: ............................................

Plaats: ............................................

Handtekening: ............................................

6. Inleveren

U kunt het formulier per post sturen, persoonlijk in de praktijk overhandigen of via beveiligde e-mail toesturen:

Boudesteyn Voetzorg B.V. · Raadhuisplein 63B, 2922 AH Krimpen aan den IJssel · 0180 512 125 · info@boudesteynvoetzorg.nl Privacycontactpersoon: Richard Boudesteijn

7. Goed om te weten

• Het geven van een reden voor uw verzoek is niet verplicht.
• Wij vragen niet standaard om een kopie van uw identiteitsbewijs. Wel kunnen wij aanvullende informatie vragen om uw identiteit veilig vast te stellen; dit gebeurt bij voorkeur persoonlijk in de praktijk.
• Stuur geen kopie van uw identiteitsbewijs mee via onbeveiligde e-mail.
• Uw verzoek wordt in beginsel binnen één maand behandeld. Is het verzoek complex of zijn er meerdere verzoeken ontvangen, dan kan deze termijn met maximaal twee maanden worden verlengd. U ontvangt hierover binnen de eerste maand bericht.
• De behandeling is in beginsel kosteloos. Alleen bij kennelijk ongegronde of buitensporige verzoeken kan, voor zover de AVG dit toestaat, een redelijke vergoeding worden gevraagd of kan behandeling worden geweigerd.
• Dit formulier bevat persoonsgegevens. Verzend het daarom veilig, bijvoorbeeld per post, of overhandig het persoonlijk in de praktijk.
• Bij een verwijderverzoek geldt dat wij het medisch dossier volgens de WGBO 20 jaar en de financiële administratie 7 jaar moeten bewaren.

Meer informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan vindt u in onze Privacyverklaring. U kunt daarnaast altijd een klacht indienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

---

Boudesteyn Voetzorg B.V. · Raadhuisplein 63B, 2922 AH Krimpen aan den IJssel · 0180 512 125 · info@boudesteynvoetzorg.nl